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Décryptage de l’incapacité

La notion d’incapacité

Lorsque l’on parle d’incapacité, on fait référence à l’état d’une personne qui n’est plus capable de travailler suite à une maladie ou un accident professionnel.
Si la maladie ou l’accident est d’origine non professionnelle, l’on parlera non pas d’incapacité mais d’invalidité.
L’invalidité ne doit donc pas être considérée comme synonyme d’incapacité car son champ d’application est différent.
On peut en revanche parler d’inaptitude pour désigner l’incapacité.
A l’origine de l’incapacité, il y a une maladie professionnelle ou un accident professionnel : il est important de détailler ces notions.

L’accident professionnel

L’on parle plus couramment d’accident du travail.
L’accident du travail est celui qui est directement lié à l’exercice de l’activité professionnelle : est compris dans cette notion, l’accident de trajet.
Le législateur a encadré ces deux notions : une définition légale de l’accident du travail et du trajet existe.
Il ressort du dispositif légal que pour qu’un accident soit qualifié de professionnel, il faut qu’il ait eu lieu soudainement, que cet événement imprévu soit lié à l’activité professionnelle et qu’il occasionne un dommage corporel ou moral (le législateur parle « d’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail » ; cf. : article L411-1 du Code de sécurité sociale).
Concernant l’accident du trajet, le législateur l’a défini à l’article L411-2 du Code de sécurité sociale : doit être considéré comme accident de trajet tout accident survenu lors d’un trajet aller ou retour du travail.
Cela inclut naturellement le trajet domicile travail ou travail domicile ; cela inclut aussi le trajet effectué pour disposer de sa pause déjeuner (donc trajet travail – restaurant et restaurant travail).
Enfin, il est bon de noter qu’en cas d’accident survenu durant un déplacement professionnel, ce dernier sera aussi qualifié d’accident du travail.

La notion de maladie professionnelle

L‘incapacité peut également être le résultat d’une maladie professionnelle.
A la différence de l’accident du travail, la maladie professionnelle n’est pas le résultat d’un événement soudain ; aucune définition légale ne lui a été consacrée, il s’agit d’une notion en constante évolution.
Elle englobe les maladies qui résultent de l’exposition à un risque lors de l’exercice de son métier.
Des tableaux regroupant les maladies professionnelles existent : toutefois, si une maladie ne figure pas sur un de ces tableaux, elle peut tout de même être considérée comme maladie professionnelle.
C’est le Comité Régional de Reconnaissance des Maladies Professionnelles (CRRMP) qui est en mesure d’apprécier si une maladie qui ne figure pas sur l’un des tableaux peut être qualifiée de professionnelle.
L’intéressé ou son représentant devra prouver que la maladie à l’origine de son incapacité est liée directement à sa profession : c’est ainsi que dans certains cas, les conséquences d’un harcèlement moral, d’un burn out ont pu être qualifiées de maladie professionnelle.
Qu’elle soit liée à une maladie professionnelle ou à un accident du travail, l’incapacité entraîne une cessation partielle ou définitive du travail : en fonction du taux d’incapacité, l’on parlera d’incapacité permanente partielle ou d’incapacité permanente totale.

Le taux d’incapacité

Le taux d’incapacité, plus couramment désigné taux d’IPP, est déterminé lors de la consolidation des blessures c’est-à-dire lorsque l’état de santé de la personne victime de l’accident ou de la maladie à caractère professionnel se stabilise.
C’est le médecin conseil de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) territorialement compétente qui établira ce taux.
Différents critères sont pris en compte pour déterminer le taux d’incapacité : à titre d’exemple, l’on peut citer l’âge de la personne ou encore les aptitudes professionnelles.
Le taux est établi en fonction d’un barème indicatif fixé par le législateur (il figure en annexe du Code de sécurité sociale).
Le taux appliqué peut faire l’objet de contestation : le recours auprès du tribunal du contentieux de l’incapacité doit être fait dans un délai de deux mois à compter de la notification de la décision.
Le taux d’IPP est important car il est déterminant dans la fixation de l’indemnité perçue au titre de l’incapacité.

L’indemnisation de l’IPP

Qui peut bénéficier de l’IPP ?

Peuvent bénéficier de l’IPP, les personnes assurées pour le risque « accident de travail – maladie professionnelle ».
En première ligne, sont concernés les salariés : dès l’embauche, un salarié est couvert en cas d’accident du travail.
Il en va de même pour les agents contractuels de l’Etat.
Outre les salariés, les stagiaires, les détenus exerçant un travail ainsi que les volontaires pour l’insertion peuvent bénéficier de l’assurance « accident du travail – maladie professionnelle ».
Les fonctionnaires bénéficient également de l’IPP mais certaines différences existent.
Enfin, peuvent bénéficier de l’IPP, toutes personnes ayant souscrit à une assurance volontaire auprès de la CPAM (cas par exemple de ceux qui exercent une profession libérale, des commerçants, des artisans ou encore des créateurs d’entreprises etc.).

Dépôt de la demande

En cas d’accident ou maladie à caractère professionnel, l’employeur, qui lui-même doit avoir été informé dans les 24 heures suivant l’accident, dispose d’un délai de 48 heures pour déclarer l’accident à l’assurance maladie.
Si l’employeur n’a pas effectué cette déclaration, l’intéressé peut directement saisir la CPAM.
Lors de la déclaration, l’employeur peut émettre des réserves pour contester le caractère professionnel de la maladie ou de l’accident.
A réception de la demande, la CPAM dispose de 30 jours pour dire si elle retient ou non le caractère professionnel de la maladie ou de l’accident (un délai complémentaire pour les cas les plus complexes peut être prévu ; ce complément peut atteindre 2 mois).
Si le caractère professionnel n’est pas retenu, l’IPP ne peut être indemnisée : un recours peut être exercé.
Lorsque le caractère professionnel est retenu, avant d’en arriver à l’indemnisation d’une IPP, outre la prise en charge totale des soins médicaux, pharmaceutiques et/ou chirurgicaux, un versement d’indemnités journalières au titre de l’interruption temporaire de travail est également prévu (sauf cas d’assurance volontaire pour accident du travail et maladie professionnelle) : ces indemnités diffèrent de celles versées au titre de l’assurance maladie.
Le versement des indemnités journalières cesse à la guérison ou à la consolidation des blessures : lors de la consolidation, si des séquelles existent, l’IPP fera alors l’objet d’une indemnisation.

L’indemnisation détaillée

Pour compenser la perte de gain liée à l’incapacité physique, une indemnisation de l’IPP est prévue.
L’indemnisation dépend du pourcentage d’incapacité : en fonction de ce pourcentage, l’incapacité sera indemnisée sous forme de rente ou de capital.
Trois taux sont à retenir :

  • Taux inférieur à 10%
  • Taux compris entre 10% et 80%
  • Taux supérieur ou égal à 80%

Lorsqu’elle est inférieure à 10%, l’indemnité est en capital.
Ce capital forfaitaire est fixé par décret : au 1er avril 2016, l’indemnité va de 411,12€ à 4110,06€ (montant dû pour un taux d’IPP de 1% à celui dû pour un taux de 9%).
Lorsque le pourcentage d’IPP est supérieur à 10%, l’incapable perçoit une rente d’incapacité.
Cette rente est viagère : cela signifie que la pension est permanente, elle est versée jusqu’au décès de la victime.
Elle est versée mensuellement ou trimestriellement (soit tous les trois mois) : là encore, c’est le taux d’IPP qui est pris en compte pour déterminer le type de versement.
Ainsi, pour une IPP comprise entre 10 et 50%, la rente est trimestrielle alors qu’elle est virée mensuellement pour une IPP supérieure à 50%.
Le calcul de la rente tient compte du pourcentage d’IPP et du salaire antérieur.

Les formules de calcul sont les suivantes :

  • Pour une IPP comprise entre 10 et 50 % : salaire brut annuel * (taux d’IPP divisé par 2).
  • Pour une IPP supérieure à 50 % : taux d’IPP inférieur à 50% divisé par 2 + taux d’IPP supérieur à 50% multiplié par 1,5.

Exemple : pour une personne dont l’IPP est de 70 %. Cette personne aura une rente de : (50/2) + (20*1.5) = 25 + 30 = 55% du salaire brut annuel.
L’on notera par ailleurs que pour les personnes dont le taux d’IPP est supérieur à 80% c’est-à-dire lorsque l’incapacité est totale et qu’elle nécessite l’aide d’une tierce personne pour effectuer les actes de la vie courante, une majoration de 40% de la rente est prévue.
Pour les fonctionnaires, l’on notera l’absence d’indemnisation en cas d’IPP inférieure à 10% (uniquement pour l’IPP résultant d’un accident du travail, la maladie professionnelle reste indemnisable). Pour les IPP dont le pourcentage est supérieur à 10 %, les fonctionnaires bénéficient d’une allocation temporaire d’invalidité.
Dans la fonction publique, le taux d’IPP est revu tous les 5 ans à l’issue d’une visite médicale.
La rente d’incapacité peut faire l’objet d’un rachat (sauf pour les fonctionnaires) ou d’une révision.
La révision intervient lorsque l’assuré estime que depuis la consolidation de ses blessures, son état s’est aggravé : la première révision peut être demandée dans un délai de deux ans suivant la date de consolidation.
Ensuite, la révision peut intervenir à intervalle d’un an.
Une révision peut entraîner une diminution ou une augmentation du taux d’IPP.
Enfin, l’on peut noter que la rente peut être convertie en capital ou être reversée au profit du conjoint.
Le rachat ne peut être que partiel : seul un quart de la rente est concerné par cette possibilité.
Si l’accident ou la maladie professionnelle a entrainé le décès de l’assuré, la rente sera versée à ses ayants droits (conjoint, enfants ou encore ascendants qui étaient à la charge de l’assuré)

La prévention du risque incapacité

Certains contrats d’assurance dits de prévoyance permettent de couvrir le risque lié à l’incapacité.
L’intérêt de souscrire à un tel contrat est de compléter sa couverture ou pour les non-salariés d’en prévoir une : souscrire à une assurance prévoyance c’est faire en sorte de mieux se protéger et mieux protéger sa famille.
En cas d’incapacité totale, ce type d’assurance permet d’obtenir directement le versement d’un capital contractuellement prévu.
Comme souvent en matière d’assurances, diverses garanties complémentaires sont possibles et les primes d’assurance sont variables : si vous souhaitez souscrire à un contrat d’assurance prévoyance, il est important de bien comparer les offres proposées par les diverses compagnies d’assurance.
Pour vous aider à trouver une offre adaptée à vos besoins, nous mettons à votre disposition gratuitement un comparateur d’assurance décès invalidité incapacité.